Épisiotomie : quand, pourquoi et comment ça cicatrise

L’essentiel : selon l’Enquête nationale périnatale 2021 (Inserm, DREES), le taux d’épisiotomie en France est passé de 20,1 % en 2016 à 8,3 % en 2021, soit une division par plus de deux en cinq ans. Chez les femmes qui accouchent pour la première fois, il est tombé de 34,9 % à 16,5 %. Ce recul suit les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français de 2018 : « au cours d’un accouchement normal, la pratique d’une épisiotomie n’est pas recommandée » (grade A). Le CNGOF ajoute qu’il est recommandé d’expliquer l’indication et de recueillir l’accord de la femme avant de pratiquer une épisiotomie.

L’épisiotomie fait partie des gestes qui inquiètent le plus avant un accouchement, souvent à partir de récits qui datent d’une époque où elle était quasi systématique. Cette page remet les chiffres et les recommandations françaises à jour, explique la différence avec une déchirure et donne les mots pour en parler avant le jour J. Pour vous préparer, notre article sur la préparation à l’accouchement compare les méthodes prises en charge.

Qu’est-ce qu’une épisiotomie exactement ?

Selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (recommandations « Prévention et protection périnéale en obstétrique », 2018), l’épisiotomie est une incision du périnée réalisée au moment du dégagement de la tête du bébé, et « lorsqu’une épisiotomie est réalisée, il est recommandé de choisir une incision médio-latérale » (grade B). Le CNGOF précise même l’angle : « l’angle d’incision recommandé au moment de la réalisation d’une épisiotomie médio-latérale est de 60° » (grade C), afin d’obtenir après suture un angle d’au moins 45°, associé à un risque moindre de lésion du sphincter de l’anus.

L’épisiotomie médiane, celle qui va droit vers l’anus, n’est donc plus recommandée en France : l’incision part en biais, vers la cuisse. Le geste est réalisé sous anesthésie, soit par la péridurale déjà en place, soit localement, et la suture suit avec un fil résorbable en surjet continu (grade A).

L’épisiotomie est-elle encore systématique en France ?

Selon l’Enquête nationale périnatale 2021, non, et l’évolution est spectaculaire : le taux d’épisiotomie est passé de 20,1 % en 2016 à 8,3 % en 2021. La baisse concerne toutes les situations : premier accouchement (34,9 % contre 16,5 %), femmes ayant déjà accouché (9,8 % contre 2,9 %), voie basse spontanée (13,6 % contre 4,6 %) et accouchement instrumental (55,6 % contre 28,2 %).

Des écarts régionaux persistent : les taux les plus bas sont relevés en Bourgogne-Franche-Comté (4,0 %), en Bretagne (4,3 %) et dans le Grand Est (5,7 %), alors que l’Île-de-France affiche le taux le plus élevé de métropole (11,3 %). La question « quel est votre taux d’épisiotomie ? » est légitime à poser à votre maternité. L’enquête relève en parallèle une hausse des déchirures du 1er et du 2e degré, de 51,3 % en 2016 à 58,8 % en 2021, corollaire attendu d’une pratique restrictive de l’épisiotomie.

Dans quels cas une épisiotomie est-elle indiquée ?

Selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (2018), la règle de base est claire : « au cours d’un accouchement normal, la pratique d’une épisiotomie n’est pas recommandée pour réduire le risque de lésion obstétricale du sphincter de l’anus » (grade A). Une pratique restrictive laisse davantage de périnées intacts, sans augmenter les lésions sévères.

L’exception principale est l’accouchement instrumental : « en cas d’accouchement instrumental, une épisiotomie peut être indiquée pour éviter une lésion du sphincter de l’anus » (grade C). En dehors de ce cas, l’indication dépend « des facteurs de risque individuels et des conditions obstétricales ».

Le CNGOF écarte aussi des indications autrefois courantes : la pratique libérale n’est pas recommandée en cas de présentation du siège, de grossesse gémellaire ou de variété postérieure (grade C), et « une ampliation importante du périnée n’est pas une indication d’épisiotomie ». Il n’est pas non plus recommandé de proposer une césarienne programmée en prévention primaire des lésions périnéales (grade B).

Quelle différence entre une épisiotomie et une déchirure ?

Selon le CNGOF (2018), la différence tient à l’origine du geste : l’épisiotomie est une incision faite volontairement aux ciseaux par le professionnel, la déchirure est une lésion spontanée survenue au passage du bébé. Les déchirures sont classées en quatre degrés selon leur profondeur, du 1er degré superficiel jusqu’aux lésions du sphincter de l’anus.

Toutes les déchirures ne sont pas suturées : « une déchirure superficielle du 1er degré qui ne saigne pas et dont les berges sont affrontées peut ne pas être suturée » (grade B). Contrairement à une idée répandue, l’épisiotomie ne protège pas des déchirures graves lors d’un accouchement normal : c’est précisément le constat qui a conduit le CNGOF à ne plus la recommander en routine.

Combien de temps met une épisiotomie à cicatriser ?

Selon l’Assurance maladie, la surveillance de la cicatrisation du périnée fait partie du suivi en suites de couches, et les gestes recommandés sont simples : « une toilette biquotidienne et un séchage parfait permettent une cicatrisation rapide », les fils « se résorbent progressivement spontanément ». Il n’y a donc rien à faire retirer.

La période la plus inconfortable est celle des premiers jours, avec une douleur à la position assise et à la miction. La suture elle-même peut faire mal : selon l’Enquête nationale périnatale 2021, 13,9 % des femmes déclarent une douleur forte au moment de la suture et 8,9 % une douleur insupportable. Ce n’est pas un passage obligé, et demander un complément d’anesthésie est légitime. Appelez la maternité si la douleur augmente au lieu de diminuer, si la cicatrice devient rouge et chaude, si un écoulement apparaît ou en cas de fièvre.

L’épisiotomie fait-elle mal pendant les rapports ?

Selon le CNGOF (2018), les données comparant les techniques d’incision montrent que « le taux de douleurs périnéales en post-partum immédiat et à 3 mois du post-partum ainsi que le taux de dyspareunies à 6 mois du post-partum » sont comparables entre épisiotomie médio-latérale et latérale. Autrement dit, des douleurs à la reprise des rapports existent et sont documentées.

Il n’y a pas de délai imposé pour reprendre : cela dépend des saignements, de la cicatrisation et surtout de votre envie. Une gêne persistante se traite, avec un lubrifiant, un travail sur la cicatrice ou une rééducation adaptée. La rééducation périnéale, prescrite à la visite post-natale et prise en charge, traite aussi les douleurs de cicatrice et précède toujours la reprise des abdominaux.

Peut-on limiter le risque d’épisiotomie ?

Selon le CNGOF (2018), une mesure est explicitement recommandée pendant la grossesse : « le massage périnéal pendant la grossesse doit être encouragé chez les femmes souhaitant le pratiquer » (grade B), car il diminue le taux d’épisiotomie ainsi que les douleurs périnéales du post-partum. Le CNGOF précise en revanche qu’il ne réduit pas les lésions du sphincter et que le dispositif Epi-No n’apporte pas de bénéfice.

Pendant l’accouchement, « il est recommandé de contrôler manuellement le dégagement de la présentation céphalique et de soutenir le périnée postérieur » (grade C), et de préférer la ventouse quand plusieurs instruments sont possibles (grade C). La préparation à la naissance, prise en charge à 100 % pour 8 séances, est le moment idéal pour aborder les positions d’expulsion et le massage périnéal.

Comment en parler avant l’accouchement ?

Selon le CNGOF (2018), « il est recommandé d’expliquer l’indication et de recueillir l’accord de la femme avant de pratiquer une épisiotomie », et « au cours de la grossesse et à nouveau en salle de travail, il est recommandé de s’intéresser aux attentes et d’informer les femmes sur les modalités de l’accouchement ». La Haute Autorité de santé va dans le même sens en rappelant que « toute intervention ou pratique de soins non urgente doit faire l’objet d’un consentement oral libre et éclairé ».

Cette recommandation reste imparfaitement appliquée : selon l’Enquête nationale périnatale 2021, 51,8 % des femmes concernées déclarent que leur accord n’a pas été demandé pour la réalisation d’une épisiotomie. C’est précisément pour cela qu’écrire votre souhait à l’avance a du sens.

Trois formulations utiles pour un projet de naissance ou la consultation du 8e mois : « je souhaite être prévenue et donner mon accord avant toute épisiotomie », « en cas d’extraction instrumentale, expliquez-moi pourquoi elle devient nécessaire », « je souhaite que la ventouse soit privilégiée si plusieurs instruments sont possibles ». Un projet de naissance n’engage pas l’équipe à l’impossible, mais il ouvre la conversation au bon moment.

Pour aller plus loin

• Le geste sur lequel se pose souvent l’anesthésie : la péridurale
• L’autre voie d’accouchement : la césarienne
• Quand bébé se présente autrement : l’accouchement par le siège
• Après la naissance : la rééducation du périnée et le retour de couches
• Vos outils : le minuteur de contractions et le calculateur de date de terme

Questions fréquentes

Quel est le taux d’épisiotomie en France ?

8,3 % des accouchements par voie basse en 2021, contre 20,1 % en 2016, selon l’Enquête nationale périnatale (Inserm, DREES). Il monte à 16,5 % chez les femmes qui accouchent pour la première fois et à 28,2 % en cas d’accouchement instrumental, et descend à 2,9 % chez les femmes qui ont déjà accouché. Les écarts régionaux vont de 4,0 % en Bourgogne-Franche-Comté à 11,3 % en Île-de-France.

Peut-on refuser une épisiotomie ?

Le CNGOF recommande d’expliquer l’indication et de recueillir l’accord de la femme avant de pratiquer une épisiotomie, et la HAS rappelle que toute intervention non urgente suppose un consentement libre et éclairé. Vous pouvez donc l’écrire dans votre projet de naissance et le redire en salle de naissance. En situation d’urgence pour le bébé, l’équipe agit d’abord et explique ensuite.

L’épisiotomie évite-t-elle les déchirures graves ?

Non, pas lors d’un accouchement normal : le CNGOF conclut en grade A qu’elle n’est pas recommandée pour réduire le risque de lésion du sphincter de l’anus dans ce contexte, et qu’une pratique restrictive laisse plus de périnées intacts. Elle garde une place possible en cas d’accouchement instrumental (grade C), où elle peut aider à éviter ce type de lésion.

Faut-il enlever les fils d’une épisiotomie ?

Non. L’Assurance maladie indique que les fils « se résorbent progressivement spontanément ». Le CNGOF recommande d’utiliser un fil résorbable ou à absorption rapide et de réaliser la suture en surjet continu (grade A). Aucun rendez-vous de retrait n’est nécessaire, seulement une surveillance de la cicatrisation pendant le séjour puis au domicile.

Comment soulager la douleur d’une cicatrice d’épisiotomie ?

L’Assurance maladie recommande une toilette biquotidienne et un séchage parfait pour favoriser la cicatrisation. Les antalgiques prescrits en suites de couches, le froid et le fait d’éviter les appuis prolongés sur la cicatrice aident les premiers jours. Si la douleur s’aggrave, si la zone devient rouge et chaude, si un écoulement apparaît ou en cas de fièvre, contactez votre sage-femme ou votre médecin.

Le massage périnéal sert-il vraiment à quelque chose ?

Selon le CNGOF (2018), oui pour deux critères précis : il diminue le taux d’épisiotomie et les douleurs périnéales du post-partum. Il ne réduit en revanche pas le risque de lésion du sphincter de l’anus ni les fuites urinaires à un an. Le CNGOF recommande de l’encourager chez les femmes qui souhaitent le pratiquer, sans en faire une obligation : votre sage-femme peut vous montrer le geste.

Pour aller plus loin

Prévoyez de quoi tenir les premiers jours : la valise de maternité pour la maman détaille l’hygiène post-partum.

Sources

• Enquête nationale périnatale 2021, rapport (Inserm, DREES, Santé publique France)
• Prévention et protection périnéale en obstétrique : recommandations pour la pratique clinique du CNGOF (2018)
• Suivi de la mère après l’accouchement (ameli.fr, Assurance maladie)
• Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales (HAS, décembre 2017, actualisation novembre 2023)
• Enquête nationale périnatale : résultats de l’édition 2021 (Santé publique France)

Cet article est informatif et ne remplace pas l’avis de votre sage-femme ou de votre médecin. En cas de douleur qui augmente, de rougeur, d’écoulement ou de fièvre au niveau de la cicatrice, consultez sans attendre.