Accouchement par le siège : voie basse ou césarienne ?

L’essentiel : selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (recommandations « Présentation du siège », 2020), la présentation du siège concerne environ 5 % des accouchements en France et « ne représente plus que 3 % des accouchements à terme », après 37 semaines d’aménorrhée. Un tiers de ces femmes tentent un accouchement par voie basse, et 70 % d’entre elles y parviennent. Une version par manœuvre externe peut être proposée à partir de 36 SA, avec un taux de succès « de l’ordre de 30 % à 50 % ». Pour le CNGOF, « la tentative de voie basse est une option raisonnable dans la majorité des cas », et votre choix, quel qu’il soit, doit être respecté.

Apprendre à l’échographie du troisième trimestre que votre bébé est en siège change souvent la fin de grossesse en série de questions. Cette page reprend ce que disent les recommandations françaises : ce qui peut être tenté pour le retourner, ce qui rend une voie basse possible, et comment se prend la décision. Pour situer votre terme en semaines d’aménorrhée, notre calculateur de date de terme fait le calcul en une saisie.

Combien de bébés se présentent par le siège à terme ?

Selon le CNGOF (2020), « environ 5 % des femmes accouchent d’un enfant en présentation du siège en France », mais la fréquence diminue avec l’avancement de la grossesse : le siège « ne représente plus que 3 % des accouchements à terme », après 37 SA. L’Enquête nationale périnatale 2021 (Inserm, DREES) relève de son côté 4,3 % de présentations du siège à la naissance, contre 4,6 % en 2016.

Autrement dit, un bébé en siège à 32 semaines n’a rien d’inquiétant : la très grande majorité se retournent seuls, et le sujet devient une question médicale à partir de 36 SA. Le CNGOF précise que, parmi les sièges à terme, « autour de 5 % sont des sièges dits inopinés », découverts au moment du travail : l’absence de pelvimétrie ne contre-indique alors pas à elle seule une tentative de voie basse.

Quels sont les différents types de siège ?

Selon le CNGOF (2020), « il existe trois modes de présentation du siège en fonction de la position des membres inférieurs du fœtus : décomplété dans 2/3 des cas, complet dans 1/3 des cas ou, plus rarement, semi-décomplété ». Le siège décomplété, c’est un bébé assis jambes tendues devant lui, les pieds vers la tête ; le siège complet, un bébé assis en tailleur.

Cette distinction a longtemps servi à trier les accouchements par voie basse. Le CNGOF la nuance : le siège complet à terme n’est pas associé à un pronostic défavorable par rapport au siège décomplété. Le type de siège n’est donc pas, à lui seul, un motif de césarienne.

Qu’est-ce que la version par manœuvre externe ?

Selon le CNGOF (2020), la version par manœuvre externe, ou VME, consiste à retourner le bébé de l’extérieur en appuyant sur l’abdomen. Elle « est associée à une diminution du taux des présentations du siège à l’accouchement et à une diminution du taux de césarienne sans augmentation de la morbidité maternelle et périnatale sévère », et « il est recommandé d’informer les femmes avec un fœtus en présentation du siège de la possibilité de réaliser une tentative de VME ».

Les modalités sont précises : la VME est réalisée « à partir de 36 SA », « dans une structure où une césarienne est réalisable en urgence » et « concomitamment à une tocolyse intraveineuse afin d’en augmenter le taux de succès » (grade B), avec un enregistrement du rythme cardiaque fœtal avant la tentative et pendant les 30 minutes qui suivent. Un utérus déjà cicatriciel n’est pas une contre-indication.

Sur les résultats, la fiche d’information patiente du CNGOF est directe : « on annonce d’ordinaire un taux de succès de l’ordre de 30 % à 50 % », plus élevé chez les femmes ayant déjà accouché, et le retour spontané en siège reste rare, « moins de 5 % ». Côté sécurité, complications maternelles sévères, décollement placentaire de l’ordre de 1 pour 1 000 et césarienne en urgence immédiate restent « peu fréquents, moins de 1 % ». La VME est réputée inconfortable : c’est une question à poser à l’équipe avant.

Peut-on accoucher par voie basse avec un bébé en siège ?

Selon le CNGOF (2020), oui, et c’est même la position du Collège : « pour le groupe d’experts du Collège national des gynécologues et obstétriciens français, la tentative de voie basse est une option raisonnable dans la majorité des cas ». Dans les faits, « en France, une tentative de voie basse est réalisée pour un tiers des femmes avec un fœtus en présentation du siège à terme, avec un taux de succès de 70 % ».

Les critères sont formalisés. Le CNGOF recommande de « proposer aux femmes qui souhaitent une tentative de voie basse à terme une pelvimétrie pour décider avec elles de leur mode d’accouchement » (grade C), en privilégiant l’IRM ou la scano-pelvimétrie. Côté poids, « en cas d’estimation du poids fœtal connue avant la naissance supérieure à 3 800 g, une césarienne est à privilégier » ; un bébé plus petit que la moyenne n’est pas une contre-indication. Le siège à terme « n’est pas une contre-indication à un déclenchement du travail lorsque les critères d’acceptation de la voie basse sont réunis » (grade C).

Quand une césarienne programmée est-elle proposée ?

Selon le CNGOF (2020), la césarienne programmée est retenue quand les critères de la voie basse ne sont pas réunis, quand une contre-indication obstétricale existe par ailleurs, ou quand la femme la choisit après information. En pratique, elle reste très majoritaire : selon l’Enquête nationale périnatale 2021, dans la classification de Robson, le taux de césarienne atteint 81,6 % chez les femmes accouchant pour la première fois d’un bébé unique en siège, et 82,8 % chez celles qui ont déjà accouché.

La balance est présentée sans triomphalisme par le CNGOF : pour l’enfant, le rapport bénéfices et risques « à court terme pourrait être favorable à la césarienne programmée mais la morbidité à long terme ne semble pas modifiée » ; pour la mère, il « est favorable à la tentative de voie basse, en particulier en cas de grossesse ultérieure ». Les chiffres absolus restent faibles : en voie basse sur un siège à terme, « le risque de mortalité périnatale est aux alentours de 1 pour 1 000 » et le risque de lésion traumatique « est estimé à moins de 1 % ». Le CNGOF n’a par ailleurs retrouvé aucune différence entre les deux voies sur le développement neurologique à 2 ans ni sur le niveau intellectuel à l’âge adulte. Notre article sur la césarienne détaille le déroulement et la récupération.

Comment se déroule le travail avec un bébé en siège ?

Selon la fiche d’information patiente du CNGOF (2020), « vous bénéficierez de l’attention de l’équipe de la maternité comme les autres patientes accueillies en salle de naissance », avec deux différences : la présentation est confirmée et la voie basse réévaluée à l’arrivée, et « la surveillance fœtale fera appel à un enregistrement continu du rythme cardiaque ».

Concernant la péridurale, le CNGOF indique qu’elle « sera réalisée si c’est votre souhait » et qu’elle « est néanmoins conseillée car elle facilitera la réalisation de manœuvres obstétricales lors de l’accouchement voire d’une césarienne pendant le travail ». Un refus ou une contre-indication de l’anesthésie locorégionale ne contre-indique pas pour autant la voie basse.

L’accouchement doit avoir lieu « dans une maternité permettant le recours immédiat à une césarienne si besoin », avec un gynécologue-obstétricien présent à la naissance, et le CNGOF signale le « recours fréquent à des manœuvres » pendant le dégagement : ce sont des gestes prévus, pas un incident. L’épisiotomie n’est en revanche pas recommandée de façon libérale dans cette situation.

Qui décide, et que faire en cas de désaccord ?

Selon le CNGOF (2020), la décision est partagée : « le choix de la voie d’accouchement doit être partagé par la patiente et le médecin. Après information, que la patiente souhaite une tentative de voie basse ou une césarienne programmée, son choix doit être respecté. »

Le CNGOF prévoit les situations de blocage dans les deux sens. Quand une équipe ne se sent pas en capacité d’accompagner une tentative de voie basse, elle « se doit de proposer de l’adresser à d’autres professionnels plus familiers de cette prise en charge et non pas d’orienter directement la patiente vers la réalisation d’une césarienne programmée ». Et si vous souhaitez une voie basse alors que l’équipe vous juge non éligible, « le recours à un autre avis doit être favorisé ». Demander un second avis n’est donc pas un acte de défiance : c’est prévu par les recommandations.

Pour aller plus loin

• L’autre voie d’accouchement : la césarienne
• La douleur et le périnée : la péridurale et l’épisiotomie
• Se préparer : la préparation à l’accouchement
• Vos outils : le calculateur de date de terme et le minuteur de contractions

Questions fréquentes

À partir de quand s’inquiéter si bébé est en siège ?

Pas avant 36 semaines d’aménorrhée. Le CNGOF rappelle que la fréquence du siège diminue avec l’avancement de la grossesse et qu’elle ne représente plus que 3 % des accouchements à terme, contre environ 5 % toutes naissances confondues. C’est à partir de 36 SA qu’une version par manœuvre externe peut être proposée et que la voie d’accouchement se discute.

Quel est le taux de réussite d’une version par manœuvre externe ?

Selon la fiche d’information patiente du CNGOF (2020), « on annonce d’ordinaire un taux de l’ordre de 30 % à 50 % », variable selon les équipes et plus élevé chez les femmes ayant déjà accouché. Le CNGOF recommande d’y associer une tocolyse intraveineuse pour augmenter le taux de succès (grade B). Un retour spontané en siège après un succès survient dans moins de 5 % des cas.

La version par manœuvre externe est-elle dangereuse ?

Le CNGOF indique que « la VME ne s’accompagne d’ordinaire d’aucune complication » et chiffre les événements rares : décollement placentaire de l’ordre de 1 pour 1 000, complications maternelles sévères et césarienne en urgence immédiate dans moins de 1 % des cas. Le risque de mort fœtale in utero n’apparaît pas augmenté par rapport à l’abstention, environ 0,5 % dans les deux cas.

Un bébé en siège impose-t-il toujours une césarienne ?

Non. Le CNGOF estime que « la tentative de voie basse est une option raisonnable dans la majorité des cas », et un tiers des femmes concernées la tentent en France, avec 70 % de succès. En pratique, la césarienne reste majoritaire : selon l’Enquête nationale périnatale 2021, elle concerne plus de 8 accouchements sur 10 en présentation du siège.

Peut-on tenter une voie basse si on a déjà eu une césarienne ?

Le CNGOF (recommandations sur l’utérus cicatriciel, 2012) l’envisage : « en cas de confrontation favorable entre la pelvimétrie et les biométries fœtales et d’absence de déflexion persistante de la tête fœtale, une tentative de voie basse est possible pour les patientes avec un fœtus en présentation du siège ». Une version par manœuvre externe peut aussi être proposée, l’utérus cicatriciel n’étant pas une contre-indication.

Existe-t-il des méthodes pour aider bébé à se retourner ?

Le CNGOF évalue les techniques alternatives à la VME dans ses recommandations de 2020 et ne retient pas l’hypnose pour améliorer le taux de succès. Postures, moxibustion ou acupuncture sont parfois proposées par des sages-femmes : elles ne remplacent pas la VME et leur efficacité n’est pas établie au même niveau. Parlez-en à votre sage-femme avant d’essayer quoi que ce soit.

Pour aller plus loin

Une version par le siège peut basculer en césarienne : anticipez avec la valise adaptée à une césarienne.

Sources

• Présentation du siège : recommandations pour la pratique clinique du CNGOF, texte court (2020)
• Accouchement en cas d’utérus cicatriciel : recommandations pour la pratique clinique du CNGOF (2012)
• Enquête nationale périnatale 2021, rapport (Inserm, DREES, Santé publique France)
• Enquête nationale périnatale : résultats de l’édition 2021 (Santé publique France)
• L’accouchement (ameli.fr, Assurance maladie)

Cet article est informatif et ne remplace pas l’avis de votre sage-femme ou de votre obstétricien. La voie d’accouchement en cas de présentation du siège se décide au cas par cas avec l’équipe qui suit votre grossesse.